ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت های دوران بارداری [و خدمات سلامت زنان و نوزادان]

هیات وزیران در جلسه ۱۴۰۱/۰۵/۲۶ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد تبصره (۳) ماده (۴۳) و ماده (۴۵) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب ۱۴۰۰- و اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، ضوابط پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه ای مراقبت های دوران بارداری را به شرح زیر تصویب کرد:

ماده ۱ - همه افراد صاحب صلاحیت شامل پزشکان و متخصصین مرتبط در سطوح یک و دو و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) نازایی - متخصص زنان و زایمان دوره دیده مراکز ناباروری (دارندگان گواهی مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) در سطح سه نظام سطح بندی خدمات و متخصص ارولوژی مکلفند مطابق استاندارد ارائه خدمات ناباروری نسبت به نشان دار کردن زوجین نابارور با رعایت محرمانگی اطلاعات در سامانه نسخه الکترونیک اقدام نمایند. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند زیرساخت لازم به این منظور را فراهم نمایند.
تبصره - دستورالعمل اجرایی این ماده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری دبیرخانه ستاد ملی جمعیت تهیه و ابلاغ می‌شود.

ماده ۲ (اصلاحی ۱۴۰۲/۰۵/۲۵)- در اجرای جزء (۵) بند (ک) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور، همه مراکز و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات معاینه، تشخیص و درمان ناباروری موظف به انعقاد قرارداد با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه خدمت تحت پوشش بیمه های پایه می‌باشند و با متخلفین برابر با ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد.

ماده ۳ - سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش بیمه ای همه زوجین نابارور و زنان مبتلا به سقط مکرر فاقد بیمه پایه مطابق آیین‌نامه بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران اقدام نماید.

ماده ۴ - هزینه های خدمات معاینه، بیماریابی، تشخیصی و درمانی ناباروری و خدمات تخصصی ناباروری شامل اف ای تی (FET)، آی سی اس آی (ICSI)، آی وی اف (IVF) و آی یوآی (IUI) بر اساس ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش دولتی، عمومی غیردولتی و خیریه و خصوصی طرف قرارداد با خودپرداخت (فرانشیز) مطابق دستورالعمل موضوع بند (۳) تصویب نامه شماره ۵۶۷۲۶ /ت ۵۹۰۷۳ه- مورخ ۱۴۰۰/۰۶/۰۲ مصوب شورای عالی بیمه سلامت (شماره ۵۴۹ /۱۴۲/د مورخ ۱۴۰۰/۰۹/۰۲)، تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه می‌باشد.

ماده ۵ - همه مراکز بهداشتی و درمانی، مطب های پزشکان خانواده، مطب های مامایی و متخصصین زنان و زایمان مکلفند نسبت به نشان دار کردن مادران باردار با رعایت محرمانگی اطلاعات در سامانه نسخه الکترونیک اقدام نمایند. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند زیرساخت لازم به این منظور را فراهم نمایند.

ماده ۶ (اصلاحی ۱۴۰۲/۰۵/۲۵)- همه مراکز ارائه دهنده مراقبت های تشخیص و درمانی دوران بارداری و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات زایمان موظف به انعقاد قرارداد با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه خدمات مربوط تحت پوشش این بیمه ها می‌باشند و با متخلفین برابر با ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد.

ماده ۷ - سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش بیمه ای همه مادران باردار فاقد پوشش بیمه تا پایان دوران شیردهی (دوسال بعد از تولد نوزاد) و فرزندان آنها (متولدین جدید) تا پنج سالگی، مطابق آیین‌نامه بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران توسعه اقدام نماید.

ماده ۸ (اصلاحی ۱۴۰۲/۰۳/۲۸)- سازمان های بیمه گر مکلفند با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به پوشش صد درصد (۱۰۰ %) تعرفه زایمان طبیعی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و معادل صد درصد (۱۰۰ %) تعرفه عمومی غیردولتی در مراکز خیریه و خصوصی،اقدام نمایند. بار مالی ناشی از اجرای این ماده از محل منابع اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب ۱۴۰۰ -، تامین و به نسبت عملکرد به سایر سازمان ها پرداخت خواهد شد.

ماده ۹ - بار مالی حاصل از اجرای این تصویب نامه، از محل ردیف مندرج در قوانین بودجه سنواتی، تامین و به نسبت عملکرد به سازمان های بیمه گر پرداخت خواهد شد و مطالبات مراکز و بیمارستان های طرف قرارداد با رعایت ماده (۳۸) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲) - مصوب ۱۳۹۳ - پرداخت خواهد شد.

ماده ۱۰ (الحاقی ۱۴۰۲/۰۷/۱۹)- با مراکز درمانی و بیمارستان های ارائه دهنده خدمات درمان ناباروری و زایمان در صورت تخلف از اجرای مواد (۲) و (۶) این آیین‌نامه طبق ضوابط و مقررات مربوط رفتار خواهد شد.

معاون اول رئیس جمهور - محمد مخبر